محافظة ……….
مديرية الشئون الصحية
قسم / قسم العلاج المجاني
طلب الحصول على رخصة مزاولة المهنة
السيد دكتور ……………………………
بعد التحية،،،،
أطلب منكم الموافقة على رخصة مزاولة المهنة ………………. حسب المعطيات التالية
اسم المستشفى ……………… .. رقم الهاتف …………………………………….
العنوان ………………………………………………
اسم المرخص له ……………………………………………
المدير الفني المسؤول عن المستشفى ………………. تخصصه ……………………….
رقم وتاريخ تسجيل الأخصائي ……………………………………………….
العنوان ………………………………………………………………
رقم رخصة المهنة ……………………………………………… ..
رقم تسجيل النقابة …………………………………………………………………………………………………
عدد الأسرة…………………………………………………………….
التخصصات في المستشفى ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
خدمات أخرى
وحدة غسيل الكلى …………………………. عدد الأجهزة ……………………………………… .. ..
وحدة الأطفال المبتسرين ………………………. عدد الحضانات …………………………………………
وحدة العناية المركزة ……………………. عدد الأسرة ……………………………………..
الخدمات الطبية التكميلية في المستشفى
معمل التحليلات …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………
قسم الأشعة ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………
مختبر الأسنان ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………
مقابل ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
العلاج الطبيعي ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
بنك الدم ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………
عدد الأطباء المقيمين في المستشفى …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………
عدد أعضاء هيئة التمريض في المستشفى ……………………………………………………………
مطبخ ……………………………………. عدد موظفيها ……………………………….
غسالة …………………………………. عدد موظفيها …………………………… ..
المخلص لك وتقديرك
طالب وظيفة
حُرر في ……………………………………
الاسم رباعي الأضلاع ……………………………………
صفة ……………………………………
التوقيع …………………………………..
الهوية الوطنية…………………………….
مديرية الشئون الصحية في ……………………………
الإيصال
انا استلمت …………………………………. الطلب مقدم من السيد …………………………. بخصوص طلب الحصول على رخصة مزاولة المهنة في مستشفى خاص مستوفياً جميع متطلبات الحصول على الخدمة من أوراق ورسوم ويدخل الطلب تحت رقم ………….. .. في ……………… ……. علما أن الترخيص العام لا يتوقف عن الاستخراج حتى يتم استخراج كافة تراخيص الخدمات الطبية المكملة للمستشفى.
التاريخ المحدد لانتهاء الخدمة ……………………
توقيع الموظف المختص …………………………….